09laenferJorge Sosa. Psicólogo Clínico. Psicoanalista. CSMIJ Nou Barris

Hablar de “salud mental” como hacemos hoy supone un cambio de discurso respecto a lo que pasaba hace algunas décadas, cuando la atención se centraba casi exclusivamente en la enfermedad y el hospital psiquiátrico era el centro alrededor del cual se organizaba toda la atención de los enfermos. Esto es así porque el concepto “salud mental” abarca un campo más amplio, tanto en lo que se refiere a los sujetos susceptibles de ser atendidos, como a las profesiones implicadas en dicha atención, ya que además del “tratamiento” de la enfermedad mental, el concepto de “salud” implica “prevención” y “detección a tiempo” de los problemas con el fin de asegurar el bienestar de la población y en última instancia el orden público. La “salud mental” es entonces – y cada vez más – una cuestión política, algo que en sí mismo no tendría nada reprochable si no fuera porque los intereses políticos y económicos que hay en juego han relegado las verdades de la clínica a un lugar testimonial y sin incidencia real en la elaboración y aplicación de las políticas en este campo.
El “olvido” de la clínica – no obstante – tiene graves consecuencias, para los sujetos y también para el estado, que se ve confrontado a situaciones paradójicas y nada rentables, como por ejemplo el incremento desmesurado del gasto farmacéutico, la cronificación en masa de los pacientes o la proliferación de epidemias (depresión, anorexia, hiperactividad, violencia…) en el mismo momento en que se afirma que contamos con el tratamiento adecuado para curarlas. Todo ello pone en evidencia la distancia que hay entre los “ideales” que justifican esas políticas y la insistente “realidad” de los síntomas. Y es muy probable que esta situación, unida a la demanda creciente en nuestra cultura de soluciones rápidas y baratas al malestar subjetivo, haya contribuido enormemente al colapso actual de los servicios de salud mental. Tal vez sea el momento de volver a poner en primer plano la clínica, entendida en su sentido más amplio, y partir de lo que dicen los sujetos de sus síntomas y con sus síntomas, para articular políticas eficaces y alejadas de cualquier tipo de idealismo.

El sujeto y la ciencia

La pregunta sobre el “por qué” de los fenómenos está en el origen de la ciencia. Esto es así hasta el punto en que la ciencia misma afirma que nada es sin causa. Sin embargo, para poder constituirse como saber objetivo, la ciencia tuvo que limitarse a construir un saber sobre las leyes que rigen lo real – las leyes de la naturaleza – dejando fuera de su campo la pregunta por las verdades últimas, por lo que estaría en el origen de esas leyes, es decir por la verdad como causa. Es por eso que la verdad científica, en su sentido moderno, es una verdad acotada, reducida a la comprobación de si una hipótesis es verdadera o falsa. De las verdades trascendentes sobre el sentido de la existencia normalmente se ocupa la religión.
Ahora bien, preguntas tales como ¿de dónde venimos? ¿Para qué vivimos? ¿Por qué morimos? ¿Dónde está el bien?, son preguntas que nos persiguen desde la infancia, desde el momento en que sentimos la necesidad de justificar nuestra existencia al preguntarnos por el deseo que nos trajo al mundo. Las “teorías sexuales infantiles”1, estudiadas por primera vez por Freud, son justamente “ficciones” que los niños inventan, con los datos y recursos de que disponen en ese momento de su vida, para responder a ese vacío y son “su” verdad.
Podemos decir entonces que la ciencia se ocupa del saber que constituyen las leyes que gobiernan lo real, es decir las “leyes de la naturaleza”, mientras que la pregunta por el deseo o la verdad que está en causa permanece en los límites de su ámbito. De esta forma el saber queda separado de la verdad sobre el ser.2
¿Pero qué pasa si aplicamos este discurso al síntoma psicopatológico? Ocurre que construimos un saber sobre el síntoma sin plantear para nada la cuestión de la verdad del sujeto. Esto implica olvidar por completo el descubrimiento del psicoanálisis de que este tipo de síntomas representan el retorno de una verdad rechazada. Para ser realistas en este campo no podemos decir “yo me ocupo del saber y dejo el problema de la verdad al margen”, porque el síntoma encarna esa verdad. Por supuesto que hay muchas formas de adormecerla o silenciarla, de hacer que no sea demasiado molesta, pero una modificación del cuadro sólo es posible si se opera sobre ese rechazo, transformando en la medida de lo posible esa verdad en saber.

La “otra realidad”

Un síntoma entonces, aunque esté sobredeterminado por cierto número de factores, constitucionales o desencadenantes, tiene su “causa específica” en el rechazo de ciertas representaciones que como tales constituyen una verdad que el sujeto no ha podido hacer suya. En última instancia esta verdad tiene relación con lo que Freud llamó “castración”, lo que significa más o menos que no existe objeto natural y adecuado para colmar la falta de la que todos los humanos estamos afectados por el hecho de habitar en el lenguaje, que siempre hay un desencuentro, una falta de relación o de complementariedad entre el sujeto y el Otro, entre el niño y la madre, entre el hombre y la mujer, etc.
Freud llegó a pensar que el agente de esta operación que introducía una pérdida en la vida del sujeto era el padre, en la medida que aparecía en el discurso de los pacientes como interdictor del incesto, pero actualmente sabemos que se trata de algo inherente a la estructura misma del lenguaje, un vacío con el que estamos destinados a confrontarnos por el hecho mismo de vivir en el lenguaje. Pero lo interesante desde un punto de vista clínico es que es a partir de la simbolización de esta pérdida que un sujeto construye su posición sexual y su actitud frente a las limitaciones que impone la vida, hasta el punto de que si por los avatares de su historia infantil permanece ajeno a esta verdad, como si no existiera, estará expuesto al retorno de formas primitivas de satisfacción pulsional que desde el inconsciente darán las características de su patología hasta en los más mínimos detalles.3
Vemos por tanto que la realidad que encontramos como causa del síntoma no es una realidad objetiva sino una “realidad psíquica”, una verdad que retorna reclamando sus derechos de existencia por la vía del síntoma. No estamos hablando, de todas formas, de enfermedades imaginarias o falsas enfermedades, solo por el hecho de que su verdad no esté en el organismo. Las “voces” alucinadas que escucha un sujeto psicótico no una pura imaginación, ni tampoco un error cognitivo; los dolores que experimentan los enfermos de fibromialgia no son falsos dolores; tampoco las ideas que atormentan al sujeto obsesivo son fantasías que él debería poder controlar con un poco de buena voluntad. Son sufrimientos reales, derivados de causas reales, aunque esta realidad sea la del inconsciente y no la del organismo.

Cómo leer los fenómenos

El síntoma divide al sujeto entre lo que quiere ser y “eso” de lo que no se puede separar aunque no lo viva como algo suyo. No se puede separar porque es una parte de sí mismo, aunque no lo sepa. Esto nos permite comprender el comportamiento paradójico del enfermo, quien por un lado trata de liberarse del síntoma como si se tratara de un cuerpo extraño y por otro, inconscientemente, hace todo lo necesario para continuar unido a ese sufrimiento al que parece querer más que a sí mismo. De ahí proviene el atractivo de cualquier promesa terapéutica que le asegure al paciente que no tiene nada que ver con lo que le pasa y que si hace lo que se le dice pronto se verá liberado de ello. Pero también de ahí proviene su fracaso, cuando la satisfacción sintomática vuelve a imponerse más allá de cualquier voluntarismo.
La verdad es que si lo que se pretende es borrar el síntoma sin tener en cuenta lo que allí se satisface a nivel inconsciente, sólo queda el camino de abordarlo como un trastorno cuya causa debe estar en el cerebro. Así se puede llegar a afirmar que la depresión es consecuencia del déficit de tal neurotransmisor, debido tal vez a una anomalía genética; la esquizofrenia el efecto de un suceso genético o vírico, responsable de la presencia, por ejemplo, de niveles anormales de dopamina en algunas zonas del cerebro, o que el Trastorno de Hiperactividad es producido por un déficit en la actividad de la corteza cerebral. Pienso que estas hipótesis contienen una parte de la verdad, ya que no surgen de la pura imaginación sino de la investigación de la neurobiología cerebral y de los efectos que producen ciertos fármacos sobre los síntomas. Pero si el aporte de tal molécula al cerebro produce un alivio de determinados síntomas porque suple un déficit o permite controlar un exceso a nivel bioquímico ¿a qué se debe en todo caso ese déficit o ese exceso? Es en este punto donde se puede pasar de la teoría al prejuicio si referimos rápidamente la causa a la herencia genética o a la intervención de determinados agentes orgánicos o químicos.
El problema se puede abordar desde otro punto de vista. Tomemos un ejemplo de la vida cotidiana: si una persona insulta a otra lo más probable es que la persona que ha sido insultada se ponga nerviosa y agitada, en la medida que se haya sentido ofendida y agredida. Si midiéramos sus niveles de adrenalina o de otros neurotransmisores comprometidos, seguramente comprobaríamos que se han modificado. ¿Dónde situar la causa de su agitación, en la bioquímica cerebral o en la significación que toma su relación con el otro? Se podría decir que hay más de un nivel causal. También se podría argumentar, con razón, que aunque parece claro que la causa es el insulto, este caso no es pertinente puesto que no se trata de una persona enferma. Pasemos entonces a considerar otros casos más enigmáticos, extraídos del campo de la psicopatología: un ataque de ira “desproporcionado”, una “agresión inmotivada” o un “ataque de pánico” desencadenado por un motivo insignificante. Supongamos ahora que en lugar de la escena del insulto, ocurrida en la realidad, el sujeto está determinado por “otra escena”, la cual forma parte de esa “otra realidad” de la que hemos hablado, la de un goce rechazado que incide desde el inconsciente en la vida del sujeto. ¿Por qué no suponer – como hace Freud – que en determinadas situaciones que evocan esa “otra realidad”, el sujeto va a sentirse agresivo o angustiado, que el estado de su cerebro va a modificarse sustancialmente, sin que por ello se pueda decir que esa modificación cerebral es la verdadera causa de su estado? ¿Por qué no pensar que los altos niveles de dopamina encontrados en ciertas zonas del cerebro del esquizofrénico no son la verdadera causa de sus síntomas, sino la prueba empírica del doloroso estado de perplejidad e inquietud en el que vive, invadido por fenómenos alucinatorios y de extrañamiento corporal ante los cuales no tiene ninguna respuesta que le permita darles un sentido? Es coherente con los fenómenos clínicos la idea de que en la construcción del cerebro y sus procesos biológicos incide, de manera determinante, el modo en que se inscribe para el sujeto su relación con el Otro desde los primeros días de vida, y que hay procesos y estructuras cerebrales que pueden ser considerados un efecto de esas inscripciones primarias y no la causa de la enfermedad.4

Conclusión

Estas afirmaciones no son una toma de posición en contra de la investigación en biología o del uso terapéutico de los psicofármacos. Conocemos los beneficios que pueden aportar los psicofármacos cuando son correctamente utilizados. Sin embargo, vistas las cosas desde el punto de vista que he intentado exponer, el fármaco no debería ser nunca lo que orienta un tratamiento, tampoco debería ser el único tratamiento, ni siquiera en los momentos agudos de la enfermedad. Es un medio – muchas veces indispensable – para controlar el sufrimiento sintomático, pero la medicación sola deja al enfermo expuesto al retorno de la verdad representada por el síntoma en cualquier momento. Se pueden leer de otra manera los fenómenos clínicos y se pueden orientar de otra manera los tratamientos – incluso las políticas de salud mental – si se tiene en cuenta esa “otra realidad” que determina al sujeto y que llamamos el inconsciente.

Notas
(*) Ponencia presentada en la IX Jornada de la Fundació Nou Barris “Les malalties mentals, avui”. Barcelona, marzo 2008
1 Freud, S. Teorías sexuales infantiles (1908), Obras Completas.
2 Lacan, J. La ciencia y la verdad (1966), Escritos II, Ed. Siglo XXI.
Miller, J. A. Elementos de epistemología, en Recorrido de Lacan, ed. Manantial.
Morel,G. Ciencia y psicoanálisis, Revista “Freudiana” nº 2.
3 Freud, S.Las vías de la formación de síntomas, Lecciones de introducción al psicoanálisis (1917), Obras Completas.
4 Ansermet, F. y Magistretti, P. “A cada cual su cerebro”, Katz editores, Bs. As. 2006.
Cordié, A. Doctor, por qué nuestro hijo tiene problemas, Ed. Nueva Visión, Bs. As., pag. 60-67 y 130-139.